2008年中国戒烟大赛登记表

2008年中国戒烟大赛登记表（大众）

编号□□□□□□

以下部分须填写完整方可生效

1．城市：     省     市（县）

2．参加者姓名：                  3．性别：□   1）男   2）女

4．职业：□□

1）农林牧渔水产业生产人员    2）生产、运输设备操作人员及有关人员

3）商业、服务业人员  4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

5）办事人员和有关人员  6）专业技术人员     7）军人                            

8）其他劳动者          9）在校学生        10）未就业

11）离退休人员         12）其他，请注明         

5．学历：□

1）没上过学                      2）小学               3）初中

4）高中/中专                         5）大专               6）大学本科或以上

6．身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

7．出生日期：□□□□年□□月

8．通讯地址：                                    

邮编：□□□□□□

联系电话1：区号      电话                   

联系电话2：区号      电话                   

9．你每天吸多少支烟？卷烟    支    雪茄    支    烟斗     斗

10．你吸烟多少年了？       年

11．你以前是否戒过烟？□

1）从未                  2）1～2次           3）3次及以上

请填写两位证明人，要求：     1）证明人必须满18岁，与参赛者经常见面

2）其中一个证明人不是参赛者的亲戚

<证明人1>

12．姓名：                          13．性别：□   1）男   2）女

14．年龄：□□周岁

15．通讯地址：                                    

邮编：□□□□□□

联系电话1：区号      电话                   

联系电话2：区号      电话                   

<证明人2>  

16．姓名：                          17．性别：□   1）男   2）女

18．年龄：□□周岁

19．通讯地址：                                    

邮编：□□□□□□

联系电话1：区号      电话                   

联系电话2：区号      电话                   

我自愿参加2008年中国戒烟大赛，保证采取积极行动戒烟，并遵守大赛规则，接受调查，如实回答与大赛有关的问题。

参赛者签名：                填表日期：□□□□年□□月□□日

2008年中国戒烟大赛登记表（医务人员）

编号□□□□□□

以下部分须填写完整方可生效

1．城市：     省     市（县）

2．参加者姓名：                  3．性别：□   1）男   2）女

4．职业：□

1）医院工作人员             2）疾控工作人员

3）医学院校学生             4）卫生行政机构人员

5）其他，请注明          

5．学历：□

1）没上过学                      2）小学               3）初中

4）高中/中专                         5）大专               6）大学本科或以上

6．身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

7．出生日期：□□□□年□□月

8．通讯地址：                                    

邮编：□□□□□□

联系电话1：区号      电话                   

联系电话2：区号      电话                   

9．你每天吸多少支烟？卷烟    支    雪茄    支    烟斗     斗

10．你吸烟多少年了？       年

11．你以前是否戒过烟？□

1）从未         2）1～2次           3）3次及以上

请填写两位证明人，要求：     1）证明人必须满18岁，与参赛者经常见面

2）其中一个证明人不是参赛者的亲戚

<证明人1>

12．姓名：                          13．性别：□   1）男   2）女

14．年龄：□□周岁

15．通讯地址：                                    

邮编：□□□□□□

联系电话1：区号      电话                   

联系电话2：区号      电话                   

<证明人2>  

16．姓名：                          17．性别：□   1）男   2）女

18．年龄：□□周岁

19．通讯地址：